| 双随机检查表 | ||||
| 检查信息 | 计划编号 | 计划名称 | ||
| 任务编号 | 任务名称 | |||
| 检查行为 | 检查行为名称 | 检查形式 | ¨日常检查 ¨专项检查 ¨其他 |
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| 主体 基本 信息 |
检查对象名称 | 检查对象代码 | ||
| 法定代表人 （负责人） |
法定代表人 （负责人）电话 |
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| 所属行业 | ||||
| 登记机关 | 联系电话 | |||
| 住所 | ||||
| 联络员姓名 | 联络员手机 | |||
| 联系情况 | ¨联系正常 ¨通过登记的住所（经营场所）无法联系 ¨电话无法联系 | |||
| 配合检查 | ¨配合 ¨拒绝进入场地 ¨拒绝提供材料 ¨拒绝核查记录签字 ¨住所无法联系无人签字 | |||
| 检查事项 | 检查内容 | 检查依据 | 检查结果 | 检查方式 |
| 以下检查结果只能选择之一个： ¨未发现问题 ¨通过登记的住所（经营场所）无法联系 ¨发现问题已责令改正 ¨不配合检查情节严重 ¨未发现开展本次抽查涉及的经营活动 ¨发现问题待后续处理 |
¨现场监管 ¨非现场监管 |
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| 以下检查结果只能选择之一个： ¨未发现问题 ¨通过登记的住所（经营场所）无法联系 ¨发现问题已责令改正 ¨不配合检查情节严重 ¨未发现开展本次抽查涉及的经营活动 ¨发现问题待后续处理 |
¨现场监管 ¨非现场监管 |
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| 实际检查情况简述 | ||||
| 处理情况 | ¨责任改正（通知书编号） ¨构成案源 ¨当场处罚（决定书编号） ¨移交（移交单位名称） ¨拟列入异常名录 ¨未按规定公示应当公示的信息 ¨公示信息隐瞒真实情况弄虚作假 ¨通过登记的住所（经营场所）无法联系 ¨其他 |
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| 检查单位 | 检查日期 | |||
| 检查人 | 检查人签字 （盖章） |
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| 被检查市场主体法定代表人（负责人）签字（盖章） | ||||
