一、2024年工作总结
1.围绕一个中心，推动基金实现长效管理。紧紧围绕医保基金这个中心工作，强化收、支、管三关。一是推动征缴扩面。深入开展“八走进”活动，加强数据治理，精准扩面宣传，相关经验做法被《江苏省医疗保障简报》刊登宣传。截至10月底，全区基本医疗保险参保人数达61.01万人。其中，城乡居民医保50.37万人，职工医保10.64万人，生育保险7.38万人；二是严格基金收支。严格落实DIP支付方式改革，实行月度结算、季度清算新模式，提升职工医保基金使用质效。截至10月底，职工医保基金收入46723.37万元，支出33151.63万元，当期结余11609.83万元，累计结余55732.18万元，备付能力16个月；三是加强基金监管。围绕组团住院、高频住院、违规开展检验检查、编码串换等问题开展专项检查7次，实现全区定点医药机构检查全覆盖。今年以来，共查处约谈医药机构342家，追回医保基金413.87万元，收取违约金93.84万元，解除协议47家，暂停医保结算49家。
2.实施一项工程，不断提升医疗保障水平。医保局以医保惠民工程为抓手，深入推进民生实事项目。一是开展职工门诊统筹保障提质行动。严格落实职工医保门诊统筹保障机制，提高职工医保门诊统筹保障水平，职工在门诊就诊最低报销比例为60%，退休人员再提高5%；二是开展职工医保个人账户共济保障行动。职工医保个人账户实行家庭共济，共济对象由原来的本人及配偶、父母、子女增加了兄弟姐妹、祖父母或外祖父母、孙子女或外孙子女，有效提高了个人账户使用效率，惠及更多参保群众；三是开展医疗救助惠民保障行动。完善医疗救助对象动态调整机制，依托医保信息系统构建医疗救助对象信息维护平台，实现及时认定及时享受医疗救助待遇。截至9月底，全区享受财政代缴医疗救助对象累计达到80434人，补助金额达3217.36万元。全区累计救助133024人次，救助资金支出累计达3316.02万元；四是开展门诊特殊病保障行动。提升门诊特殊病年度支付限额，和住院年度支付限额实现共用，提升门诊特殊病保障水平。
3.坚守一个初心，持续优化医保公共服务。一是畅通异地就医备案。通过“江苏医保云”、微信小程序、医保服务网点、支付宝等，多渠道畅通异地就医备案申请。加强门诊特殊病跨省异地就医管理服务，对门诊特殊病对应合规医疗费用实行直接结算；二是加强国谈药“双通道”管理。加强对国谈药“双通道”定点机构管理，定期开展稽核，要求药品按照省定价格销售。截至目前，“双通道”管理及单独支付药品共199种。全区共有592名群众办理“双通道”药品备案，累计报销金额969.95万元；三是优化参保关系转移。推行省内参保关系转移接续清算模式，医保基金转移采取先划转后清算，职工医保个人账户余额转移实现“秒到账”，业务办理时间由15个工作日压缩到7个工作日。
4.打造一个品牌，推动党建引领医保发展。一是强化队伍建设。安排5名年轻同志开展为期半年的轮岗培训，轮训岗位覆盖6个科室，着力培养业务素养、学习理解、沟通协调等能力。研究制定考核办法，通过个人自评、科室负责人和分管领导点评、全局人员测评，全面考评轮岗情况；二是加强政策宣传。组织开展医保基金监管集中宣传月活动，动员全区医院、药店通过电子屏、公示栏等加强医保政策宣传，组织党员志愿者走进医院、药店、广场等发放宣传单；三是开展惠民服务。深入社区开展“紫薇红·医保蓝·‘城’守护”医保惠民行动，联合宿迁市中西医结合医院开展义诊和健康知识讲座。组织医护人员开展两病问诊活动，推动基层实现“三医”联动。
二、创新举措和特色做法
推行“江苏药价通”系统。为促进医药机构药品晒价、比价、合理定价，宿城区积极上线“江苏药价通”系统。该系统具有药品价格“一目了然”、操作便捷“一键直达”、在线信息“一应俱全”三个特点。目前，已组织全区325家定点药店、22家医疗机构、74门诊部和诊所开展系统业务培训，上传药品价格数据273855条和各个定点医药机构相关信息。该系统已于9月19日上线，群众可以通过江苏医保云微信小程序和手机APP、江苏医保微信公众号等渠道，实时查看全区所有药店销售的所有药品的价格。
三、2025年工作计划
2025年，宿城区医保局将紧紧围绕区委、区政府工作部署要求，深入推进“四抓四提升”行动，全面提升宿城医疗保障水平。
1.抓精准扩面提升参保覆盖面。深入推进2025年度基本医保参保工作。一是提升数据精准性。扎实开展数据治理工作，整理辖区户籍人口信息，核实核清参保情况，对未参保人员建立“一人一档”数据库，联动镇（街道）逐户逐人做好参保动员；二是加强宣传有效性。讲清讲透2025年医保参保政策新变化，帮助群众分析清楚参保的必要性和不参保的风险。重点关注新生儿、新业态就业群体等参保扩面增长点，加大宣传力度；三是注重部门联动性。主动联合税务、教育、人社、市场监管、卫健等部门，到村（社区）、企业、商超、医院等场所开展宣传。
2.抓基金监管提升基金安全性。聚焦医保基金安全，广泛动员，深入开展，扎实推进。一是实行全覆盖检查。结合2025年度医保定点服务协议续签工作，组织人员对辖区所有定点医药机构开展全覆盖检查，对不符合定点资质的机构停止续签定点服务协议；二是突出专项检查。以医保基金监管“百日行动”为抓手，聚焦重点机构、重点线索、重点问题、重点项目，分批开展专项整治行动。对检查发现的问题，依法依规、从严从快开展处置，通过协议处理一批、行政处罚一批、线索移送一批；三是强化政策宣传。开展医保基金监管集中宣传月活动，加大违法案件曝光力度，多渠道发布欺诈骗保成果和曝光典型案例，强化以案释法，重点加强对两定机构的宣传。
3.抓公共服务提升医保便民度。坚持以人为本，站稳群众立场，推动医保公共服务更加便捷、高效、优质。一是推动医保服务点常态化建设。不断完善区、镇、村三级医保公共服务网络，推动基层医保公共服务点向村（社区）党群服务中心延伸，让群众能够就近就便感受到医保服务；二是规范医保服务事项。严格对照《全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2024年版）》，分类分级开展医保经办服务事项办理，积极推动高频医保服务事项下放到基层试点办理；三是加强人员培训。全年组织全区医保系统经办人员开展业务技能培训不少于2次，推动各镇（街道）加强沟通交流，对一些好做法、好经验、先进典型进行广泛宣传。
4.抓药品服务提升药品实惠性。一是推进药品采购。加强阳光采购和药品集采政策宣传，发挥公立医疗机构引领导向作用，形成公立与民营医疗机构良性竞争态势，通过公立医疗机构价格优势，推动民营医疗机构合理定价；二是推进药品价格监测。充分发挥“江苏药价通”系统晒价、比价作用，推动全区定点医药机构及时上传药品信息，让群众能够随时随地查看全区医院、药店各种药品信息、价格；三是推进医药价格巡查。针对虚高药品价格等现象，联合多部门开展高频次价格巡查，重点检查医疗收费和药品价格执行情况，并建立价格公示新机制。同时激励民营医疗机构参加省平台阳光采购，积极参加国家集中采购、省级带量采购和联盟采购，对参加的民营医疗机构，在医保支付政策上给予支持。
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